20 MINUTOS ANTES 20 AÑOS DESPUÉS
(Primera Parte)
Resumen del libro de Néstor Zárate.
El caso del vuelo 052 de Avianca, AV 052, es
insólito en la historia de la aviación moderna, causado por el agotamiento
total de combustible el 25 de enero de 1990. Producto de una serie de errores
humanos, de comportamiento irresponsable, imprudente y temerario. Así como de
enorme negligencia, incompetencia y torpeza en el manejo de un vuelo regular de
una aerolínea. La aeronave con 158 almas a bordo se estrelló en una zona de
bosque a escasos 23 km de la pista del aeropuerto John Kennedy en Nueva York.
73 personas murieron casi instantáneamente y 85 sobrevivimos milagrosamente. No
existe compensación que pueda resarcir daños tan gigantescos.
La narración de este libro está basada en
hechos reales, de una historia única, verás, y cierta. Con el correr de los
días me di cuenta de que si no contaba la historia, esta tragedia era posible
que se perdiera y que sus causas nunca fueron conocidas.
Mi aspiración es continuar batallando para mejorar la seguridad aérea. Los familiares de los fallecidos y los sobrevivientes han colaborado voluntariamente, con sus memorias y su dolor, para ayudar hacer posible este libro.
Mi aspiración es continuar batallando para mejorar la seguridad aérea. Los familiares de los fallecidos y los sobrevivientes han colaborado voluntariamente, con sus memorias y su dolor, para ayudar hacer posible este libro.
También para salvaguardar la honra de los profesionales envueltos en esta desgracia que, por sus acciones u omisiones o por razones de idiosincrasia cultural, cometieron errores que hicieron posible el siniestro.
Nos ponemos en contacto directo con algunos
aspectos de la cultura del encubrimiento, el celo burocrático, la codicia, la
complicidad, la incompetencia y tantas otras manifestaciones indescriptibles
del comportamiento humano. La mayoría despreciables y las motivaciones que
alimentan estas actitudes y conductas.
Las aspiraciones es que sean de utilidad a pesar de
los adelantos de la tecnología, la seguridad y el mantenimiento. Porque, desgraciadamente,
los desastres aéreos continuarán ocurriendo con regularidad.
En la lotería de los puestos del avión me tocó
el asiento 21C, en el pasillo del Boeing 707, sobre el ala izquierda del avión.
Decolamos del aeropuerto de Rionegro con rumbo
Norte y en dirección a la ciudad de New York.
Se supone que el vuelo tardaría unas cinco horas y media. Y lo único que pudo llamarnos la atención fue que cuando estábamos cerca New York se notaba que damos vueltas. Y se suponía que estaríamos próximos aterrizar. No se presencia la tragedia próxima.
Se supone que el vuelo tardaría unas cinco horas y media. Y lo único que pudo llamarnos la atención fue que cuando estábamos cerca New York se notaba que damos vueltas. Y se suponía que estaríamos próximos aterrizar. No se presencia la tragedia próxima.
Unos minutos después el comandante anunció que nos dieron pista y dio las instrucciones usuales, a pasajeros y tripulación. Eran las nueve de la noche. Llevábamos casi dos horas sobrevolando Nueva York y sus alrededores. La tripulación llevaba cerca de nueve horas de viaje desde Bogotá, volando manualmente y sin la ayuda del inoperante piloto automático.
Para finales de enero las temperaturas suelen
ser bajo cero a partir de las cuatro de la tarde y pudimos sentir que ya nos
encontramos próximos a tierra, pues estuvimos a menos de 50 m de la superficie,
pero a varios kilómetros de la pista. El avión súbitamente aceleró de forma
violenta y empezó una operación muy brusca.
Mientras los motores rugieron y el avión buscaba estabilizarse, nos dimos cuenta que fue un aterrizaje abortado. No teníamos conocimiento de nada y sólo de un manejo agresión por parte de los pilotos y los controladores. Estaban haciéndonos regresar de inmediato al Kennedy para otro intento aterrizar y que hubiera podido salvarnos.
Mientras los motores rugieron y el avión buscaba estabilizarse, nos dimos cuenta que fue un aterrizaje abortado. No teníamos conocimiento de nada y sólo de un manejo agresión por parte de los pilotos y los controladores. Estaban haciéndonos regresar de inmediato al Kennedy para otro intento aterrizar y que hubiera podido salvarnos.
Pero fue en ese preciso intervalo de las
comunicaciones que se enredaron en la cabina, entre el piloto y el copiloto y entre los controladores
mismos, . Porque el penúltimo controlador olvidó decir al
último, que le entregaba el vuelo AV 052, que había declarado “que se le agotaba
el combustible”.
Por otra fatalidad del destino nos tocó el momento del cambio de turno los controladores. Allí fue donde el olvido del uno de evidenciar la grave situación del AV 052 y la suposición del otro, que recibía un vuelo normal. No de uno que anunció que “se le agotaba combustible” y que quería prioridad. Estas palabras, sobre la situación de combustible, pronunciadas por primera vez más de una hora antes que el avión cayera a tierra, tendrían una gran validez legal. Pasadas las nueve de la noche seguíamos volando.
El milagro era cuestión de minutos antes de que
el avión se estrellara. Varios pasajeros se pusieron de pie para enfrentar a la
tripulación de cabina. Se fueron al frente de la cabina de mando gritando y
demandando respuestas a sus interrogantes. Pocos minutos después se empezaron a
apagar los motores, en sucesión, uno tras otro hasta que se extinguieron los
cuatro reactores y la luz de la cabina de pasajeros se apagó.
En ese santiamén cundió el pánico y no era necesario
ser experto en aeronáutica para saber que un avión, que pesa más de 300 toneladas,
no puede volar con los motores apagados. De esto estaba consciente la mayoría
de los ocupantes y sucedió la gritería y el llanto de los ocupantes de la nave.
Cuando desperté, me sentí corto de aliento y con una fuerte presión en el pecho, pero vivo. Después me enteré que caímos en la propiedad del padre del tenista John McEnroe y que la nariz del avión estaba literalmente en la puerta de la casa.
Cuando desperté, me sentí corto de aliento y con una fuerte presión en el pecho, pero vivo. Después me enteré que caímos en la propiedad del padre del tenista John McEnroe y que la nariz del avión estaba literalmente en la puerta de la casa.
Las familias y amigos de las otras víctimas,
que fueron llevadas al hospital trataban de permanecer el tiempo máximo
permitido por la institución. Pero lo que más me impresionó era que los
abogados especializados en aviación rondaban como buitres, de cuarto en cuarto,
dejando las tarjetas de visita de sus firmas y socios.
Después de una de las múltiples operaciones, fui llevado a una sala común donde había 6 pacientes. Me impactó el olor a hospital, a desinfectante, a humedad, a descomposición. Algo realmente deprimente. Allí perdí el control y me sentía agobiado por una gran tristeza y una profunda depresión, que son los peores enemigos de alguien que se encuentra en esas circunstancias.
Rodeado de dolor por descubrir que en el avión
venían varias “mulas” y que al morir en el hospital la policía tuvo que poner
un destacamento especial por miedo a que las mafias pudieran apropiarse de los
cadáveres para extraer la droga que se alojaban sus cuerpos.
Mi estado de ánimo depresivo me lleno de ira y
de cómo caímos a tierra porque se nos agotó el combustible, en forma
francamente estúpida. Por no haber pronunciado la palabra mágica que nos
hubiera ahorrado el tener que pasar por este calvario. O sea la falta de
combustible. Y las fallas de comunicación clara entre la aeronave y los
controladores aéreos, pero faltaba mucho por descubrir.
No sabía que me faltaban casi dos años para
volver a caminar sin ayuda de aparatos. Salí del hospital para nuestro hogar.
El olor a hogar mitigó el hecho de llegar en una ambulancia y con la silla de
ruedas que sería mi fiel compañera por los próximos ocho años, antes de
progresar caminador y después a las muletas.
La terapia física fue otro aspecto muy desagradable de la recuperación. Es como todo en Estados Unidos, un negocio más, donde la humanidad y la delicadeza son escasas.
Mi psiquiatra era genial. Un hombre culto y suave. Uno de los pioneros en el desarrollo de la teoría del desorden de “estrés postraumático”. También llamado “estrés catastrófico” a raíz del holocausto y de la guerra de Vietnam.
En esta murieron 58,000 soldados norteamericanos, 300,000 fueron heridos y al menos 2 millones pasaron por los arrozales de Vietnam del Sur. Su especialidad fue siempre el trauma resultante de los acontecimientos causados por el hombre.
Me afectaba mucho ese sentimiento de
vulnerabilidad, incapacidad, incertidumbre. Pero más que nada la insoportable
lentitud con que se maneja un siniestro en donde la responsabilidad estaba
preestablecida y es cierta. Las leyes federales y las estatales tratan la
agresión física y psíquica en forma diferente. Hay estados donde el trauma
causado por una lesión no se reconoce y hay otros donde este aspecto puede a
veces ser más importante que la lesión física.
La impaciencia resultaba por no entender la lentitud en avanzar para aclarar como en una catástrofe, donde la responsabilidad recae siempre sobre el operador, pues los pasajeros nunca hacen caer los aviones. No podía justificar la demora enorme de los trámites judiciales y burocráticos.
La aerolínea asumió los gastos médicos y hospitalarios y adelantó un estipendio por unos meses, ya que nadie podía trabajar ni producir en las condiciones en que nos encontrábamos. Este proceder es rutinario por parte de las aerolíneas cuando se causan catástrofes aéreas.
Sin embargo, Avianca y sus aseguradores lo presentaba como un gesto noble y generoso. Y se negaron rotundamente reconocer tratamiento psiquiátrico alegando que en el tratado de Varsovia sólo se refiere a muerte o lesión corporal.
En 1929, cuando se reúnen los pioneros de la
aviación civil en Varsovia, esta industria estaba en pañales y las
indemnizaciones estaban orientadas a proteger la floreciente industria. Ese es
el espíritu de Varsovia. Ayudar a unos desprotegiendo a otros.
La monstruosidad es que esa norma subsista por la presión del cabildeo de la industria. Para ese tiempo, a duras penas existía el psicoanálisis. Ya que éste nació oficialmente en 1910 cuando Freud, Jung, Adler y otros insignes médicos, buscaban en la mente la explicación de muchas dolencias y desarreglos humanos.
Mal podían en Varsovia tener en cuenta lo que no existía. El desorden del estrés postraumático nació después de la Segunda Guerra Mundial con los sobrevivientes de los campos de concentración y se refinó bastante con la guerra de Vietnam.
En nuestro caso, aunque parece que la aerolínea
hizo un gesto magnánimo, no lo fue, porque la torpeza extrema de sus agentes
causó una tragedia de talla mayor. Porque había sobrevivientes que podían
hablar y protestar. Cosa que no suele ocurrir en la mayoría de los siniestros
aéreos en donde no queda más que los deudos.
La ayuda económica y la curación de los heridos
era lo menos que podía hacer. Y la dejaron a medias por no permitir el
tratamiento psiquiátrico. En el convenio de Varsovia de 1929, dispuso una
compensación máxima de $75,000.
Salir librados así, fue lo que, inicialmente, Avianca y sus agentes tenían en mente. Ofrece los 75,000 para ver si alguien podía caer. Por eso hicieron la propuesta por dicha cifra.
Salir librados así, fue lo que, inicialmente, Avianca y sus agentes tenían en mente. Ofrece los 75,000 para ver si alguien podía caer. Por eso hicieron la propuesta por dicha cifra.
Con fortuna, por haber comprado el pasaje en
Nueva York, ser el lugar de residencia, el origen y destino final del viaje y caído
del avión en territorio norteamericano, mi caso permitía demandar en Estados
Unidos y sobrepasar los límites de Varsovia. Logrando probar la “mala conducta
intencional” o “negligencia del transportista”.
Pues es fácil probar la negligencia en una catástrofe en donde las víctimas siempre son inocentes y los únicos culpables, los operadores de los aviones. Lo único que hay que probar es que el siniestro ocurrió y que la persona que demanda estaba a bordo.
Pues es fácil probar la negligencia en una catástrofe en donde las víctimas siempre son inocentes y los únicos culpables, los operadores de los aviones. Lo único que hay que probar es que el siniestro ocurrió y que la persona que demanda estaba a bordo.
La Corte del Circuito reunió todas las demandas
en un litigio multidistrito. Lo que significa que todos estamos unidos en el
mismo foro contra el mismo contrincante.
Hasta mediados de 1990 cuando se conoció el
papel que jugaron los controladores aéreos, como “causa mayor que contribuyó” al
siniestro.
Nota: “Tener en cuenta que el autor no es perito
en investigación de desastres aéreo. Por eso no usa la terminología ni la
redacción establecidas en aviación para denominar los conceptos del ambiente
especializado.
Aunque los conceptos son los mismos y validos en su lenguaje personal, pero diferentes en los de la aviación.
Porque si establece la “Causa Mayor" que contribuyó o Principal”, como él la llama, ya esta no es “Causa Contribuyente”. Para evitar esa ambigüedad, los términos exactos que se usaban eran: “Causa Principal” o simplemente “La Causa” y las demás son “Causas Contribuyentes”, por separado.
Esa sutil diferencia no es tan fundamental en el campo técnico pero si en el jurídico. Aunque la investigación de las causas industriales, no se puede usar como base en la investigación judicial, porque la primera es con el fin exclusivo de corregir una deficiencia técnica, para mejorar la seguridad del transporte, si esas mismas palabras se emplean, inapropiadamente, en la investigación judicial, que es para determinar la gravedad y las culpas, fundamentadas en los alegatos jurídicos, distorsionan totalmente las decisiones judiciales.
Lo que puede resultar en una decisión injusta para cualquiera de las partes involucradas. Y ese equilibrio y ecuanimidad, es el fundamento de la equidad judicial”. Fin de nota.
Aunque los conceptos son los mismos y validos en su lenguaje personal, pero diferentes en los de la aviación.
Porque si establece la “Causa Mayor" que contribuyó o Principal”, como él la llama, ya esta no es “Causa Contribuyente”. Para evitar esa ambigüedad, los términos exactos que se usaban eran: “Causa Principal” o simplemente “La Causa” y las demás son “Causas Contribuyentes”, por separado.
Esa sutil diferencia no es tan fundamental en el campo técnico pero si en el jurídico. Aunque la investigación de las causas industriales, no se puede usar como base en la investigación judicial, porque la primera es con el fin exclusivo de corregir una deficiencia técnica, para mejorar la seguridad del transporte, si esas mismas palabras se emplean, inapropiadamente, en la investigación judicial, que es para determinar la gravedad y las culpas, fundamentadas en los alegatos jurídicos, distorsionan totalmente las decisiones judiciales.
Lo que puede resultar en una decisión injusta para cualquiera de las partes involucradas. Y ese equilibrio y ecuanimidad, es el fundamento de la equidad judicial”. Fin de nota.
El hecho se produjo cuando nuestros abogados
emplazaron y pudieron escuchar las grabaciones de las cintas magnetofónicas,
tanto del avión como de la torre de control. Esta misma corte consolidó todas
las demandas en una acción conjunta o demanda colectiva por daños y perjuicios
indemnizables.
En 1990 la federación internacional de la asociación de pilotos de aviación, expresó en un informe los problemas que existían en el manejo del flujo de tráfico aéreo en ese aeropuerto.
Avianca ofreció a todas las víctimas la
posibilidad del pago de los $75,000 que establece el convenio Varsovia. Suplicio
que duró 4 años de agonía que, en la gran mayoría de los casos, esas
indemnizaciones no se pudieron recibir porque Avianca, resolvió además de
Avianca S.A. agregar a su filial en Estados Unidos. A sí como a la compañía Cómmodore
Aviation de Miami, encargada del mantenimiento de la flota en Estados Unidos.
Esto se prestó a una gran polémica jurídica en la cual la pregunta principal era ¿Por qué Avianca introdujo esas empresas al final y no desde el principio y cuál es el fin que perseguía?
Esto se prestó a una gran polémica jurídica en la cual la pregunta principal era ¿Por qué Avianca introdujo esas empresas al final y no desde el principio y cuál es el fin que perseguía?
Se presentaron actitudes realmente odiosas por
parte de Avianca. Para presionar la firma de los documentos de descargo por
parte de las víctimas, amenazó con hacerse reembolsar los gastos médicos y
funerarios y suspender el estipendio. Éste último fue suspendido sólo porque no
hacían lo que ellos querían y cuanto ellos decían.
Ese dinero habría aliviado las dificultades financieras de las víctimas, pero la empresa no quiso aceptar expresamente que con ese pago, las víctimas no renunciaban a lograr indemnizaciones que rebasaran los límites de Varsovia. Como la empresa ya sabía desde el primer momento que esto le costaría mucho, este pago hubiera sido un éxito para mejorar su imagen.
En mayo de 1991 la NTSB emitió su informe final
culpando exclusivamente a los pilotos de Avianca y a la aerolínea por la
catástrofe, “concluyendo que los controladores aéreos manejaron el vuelo en
forma correcta”.
Nota: “En casi toda la América, los EE UU tiene
mucha influencia sobre la cultura y formas de pensar, en el campo de las
relaciones internacionales y los asuntos internos de los países. Por eso a la NTSB, sabedora de ello, usa esa
fama y ascendencia mental y diplomática para sacar provecho direccionando los
efectos que puedan resultar de sus investigaciones. Este caso es una de las
demostraciones del comportamiento que con frecuencia asume la NTSB.
Bajo ese palio ha logrado que se le considere una
organización absolutamente imparcial, idónea, y casi que infalible en investigación
de desastres aéreos.
Pero la experiencia ha mostrado que, aunque tiene
mucha destreza en cuidarse de no perder esa reputación, en algunos casos, ha evidenciado
irrefutables inclinaciones a favorecer determinados sectores. Sobre todo cuando
se trata de intereses privados y públicos de los EE UU.
Lo hace, especialmente, con omisión, silencio y pasividad en circunstancias donde no es correcto o por lo menos deficiente o inmoral callarlo. Porque deja de contribuir al esclarecimiento de aspectos que mejoran la seguridad del transporte aéreo. Y por ello está obligada en su, supuestamente e indiscutible, moral y ética, a actuar de manera activa, abierta, clara y explícita.
En algunos casos, omite determinados aspectos
cuando del gobierno se trata o donde resultan involucrados grandes intereses económicos
privados. Por lo cual hay que estar atentos a esas prácticas difusoras que
nublan la realidad. Donde no se niega una razón pero tampoco se le confirma
evitando mencionarlo siendo necesario y positivo hacerlo. Uno de los casos más notorios
es cuando están, irrefutablemente, involucrados errores de control de tránsito
aéreo.
Quizás tema a la que ve como a una poderosa fuerza
sindical de controladores, que le es necesaria en el medio aeronáutico y que, por ello, no debe ser provocada. Porque
mucho de los esfuerzo investigativos de la NTSB dependen de la información que
los controladores aéreos aportan. Y
estimular su animadversión le seria inconveniente a futuro. Pues
perderían un valioso colaborador en su desempeño como investigador. Caso
evidente en el accidente del AV 052”. Fin de nota.
Solo tangencialmente admitía problemas en el
flujo de tráfico aéreo. La NTSB reconoció faltas de los controladores aéreos
mencionando que debieron ser más enérgicos en cuestionar a los pilotos,
averiguando las condiciones exactas del AV 052 y en ocuparse de él (dentro de la investigación). Pero el
informe final, que es fundamental, dice claramente que el vuelo fue manejado en forma adecuada y
correcta, acorde con los procedimientos establecidos y aceptados
internacionalmente.
Nota. Esta es una de las típicas formas de manejo y expresión evasiva de la NTSB. Decir verdades dentro del expediente de la investigación. Pero, al final, en la conclusión, no decir o decir otra cosa diferente a lo encontrado durante el proceso de indagación. Así confunde a quien solo se atiene a la sintética conclusión.
Aunque para quien sea acucioso, esa manipulación no pasa desapercibida. Solo no lo notan quienes no son expertos en el tema o no son suficientemente alertas en el análisis del trabajo de la NTSB. Fin de nota.
Nota. Esta es una de las típicas formas de manejo y expresión evasiva de la NTSB. Decir verdades dentro del expediente de la investigación. Pero, al final, en la conclusión, no decir o decir otra cosa diferente a lo encontrado durante el proceso de indagación. Así confunde a quien solo se atiene a la sintética conclusión.
Aunque para quien sea acucioso, esa manipulación no pasa desapercibida. Solo no lo notan quienes no son expertos en el tema o no son suficientemente alertas en el análisis del trabajo de la NTSB. Fin de nota.
Nota: “En cuanto a que la tripulación no usó exactamente
la fraseología y terminología oficial para “declaración emergencia”, porque usó
sólo la frase: “Se nos agota el combustible”, en eso la NTSB tiene toda la
razón.
Pero hay circunstancias donde la realidad es de tal gravedad que exige profesional y humanamente superar o las deficiencias de las normas o su simple cumplimiento mecánico, rutinario y sistémico de reflejo solo medular. En esas situaciones debe sobreponerse la lógica, con el reflejo racional, analítico y la alerta situacional, de la inteligencia humana. que se sobrepone a la simple norma, que también puede ser falible, que establece el cómo se deben hacer las cosas para situaciones genéricas. O que esta en contra o no cubren plenamente lo que acontece en una circunstancia especifica.
O, si pudiese ser posible, ignorar o negar
inconscientemente y, mucho menos, conscientemente, la desviación de norma cuando está involucrada la seguridad
de vidas humanas en inminente riesgo de perecer. Y que de dar prioridad en
el manejo o la recomendación o la información que las pueda salvar, así sea de manera
no normatizada, descuida o ignora esa opción de salir de lo reglamentado y no la aplica.
Y mucho menos, cuando esa desviación o diferente interpretación del reglamento no es significativa pero si esencial y muy justificada para lograr el exitoso resultado de proteger vidas. Porque ne ese caso el excesivo dogmatismo es mas dañino que el salirse de la regla. Simplemente por no se seguir el protocolo establecido.
Porque ese ceremonial esta por debajo y en segundo lugar cuando de salvar vidas se trata. Que es el fin último del Servicio de Control de Transito Aéreo. Ni aun aduciéndose alto nivel de cansancio laboral, mental y de estrés al final de una jornada laboral llena de tensión mental. Lo que tiene que estar por fuera del alto interés en ejecutar un rápido relevo de turno de trabajo para pasar al aspirado descanso.
Y mucho menos, cuando esa desviación o diferente interpretación del reglamento no es significativa pero si esencial y muy justificada para lograr el exitoso resultado de proteger vidas. Porque ne ese caso el excesivo dogmatismo es mas dañino que el salirse de la regla. Simplemente por no se seguir el protocolo establecido.
Porque ese ceremonial esta por debajo y en segundo lugar cuando de salvar vidas se trata. Que es el fin último del Servicio de Control de Transito Aéreo. Ni aun aduciéndose alto nivel de cansancio laboral, mental y de estrés al final de una jornada laboral llena de tensión mental. Lo que tiene que estar por fuera del alto interés en ejecutar un rápido relevo de turno de trabajo para pasar al aspirado descanso.
Situación similar a la presentada en el piloto
del Jumbo de Avianca aproximándose al aeropuerto de Barajas mientras sufría la
preocupación de un familiar enfermo en su destino siguiente y final de itinerario. O
la del avión de SAM procedente de Panamá que se accidentó en Frontino bajo
condiciones de mal tiempo donde las radioayudas de navegación estaban muy
perturbadas O el del avión de American próximo a las montañas de Tuluá.
En estos dos últimos casos se requería, inevitablemente, la aplicación del vuelo primario. Y no se hizo por razones de emotividad y condición psicológica apremiante que perturbó la "Alerta Situacional". Que no fue suficientemente dominada como para llegar al error.
En estos dos últimos casos se requería, inevitablemente, la aplicación del vuelo primario. Y no se hizo por razones de emotividad y condición psicológica apremiante que perturbó la "Alerta Situacional". Que no fue suficientemente dominada como para llegar al error.
No es posible definir con precisión milimétrica
cuando debe aplicarse el criterio de las decisiones analíticas eventuales y particulares sobre las reglamentadas y estandarizadas. Pero la experiencia y la lógica deben ser las alternativas para cuando sea necesario su empleo. Así sea de ocurrencia extremadamente
remota.
Y del acierto o desacierto en lo hecho, surge el nivel de la calidad mínima profesional exigida. Tanto de los controladores como de los pilotos Y, por supuesto, de culpas o disculpas. Disciplinarias o penales”. Fin de nota.
Y del acierto o desacierto en lo hecho, surge el nivel de la calidad mínima profesional exigida. Tanto de los controladores como de los pilotos Y, por supuesto, de culpas o disculpas. Disciplinarias o penales”. Fin de nota.
No hay comentarios:
Publicar un comentario